Un porcentaje elevado de los diabéticos 2 puede tener también una enfermedad cardiaca

Aproximadamente un 40% entre pacientes diabéticos que se ven en las consultas tiene también patología cardiaca. Las manifestaciones clínicas se presentan con problemas coronarios, ictus, retinopatías y problemas arteriales en extremidades inferiores. Los factores de riesgo están englobados en el síndrome metabólico, con obesidad (perímetro cintura abdominal), diabetes, colesterol, aumento triglicéridos e hipertensión arterial. Las dislipemias deben ser tratadas tanto en prevención primaria (sin eventos previos cardiovasculares) y en prevención secundaria (cuando ya ha habido daño cardiovascular). Las cifras de colesterol total no deben sobrepasar 200 mg/dL, el cHDL no debe estar por encima de 40 mg/dL y el cLDL no pasar de 130 mg/dL. Los triglicéridos deben situarse como máximo a 150 mg/dL. Dependiendo del perfil de cada paciente, se emplea atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina. Cualquier forma de hipertensión arterial sistémica, independientemente del tiempo de evolución de la misma, puede generar una crisis hipertensiva y, por tanto, aumentar el riesgo cardiovascular. En general la cifra óptima de presión arterial es de 120/70. El tratamiento farmacológico hipertensivo que se emplea habitualmente es enalapril, valsartan, amlodipino y como betabloquante, bisoprolol. En casi todos los casos se detecta la diabetes en controles rutinarios de analíticas. En pocas ocasiones el paciente llega a la consulta con los síntomas de poliuria, polidipsia, polifagia. En los casos que el paciente llega a la consulta con síntomas de estar teniendo o haber tenido un evento cardiovascular se envía a urgencias, ya que la angina de pecho no se detecta en el electro; sin embargo, el infarto sí. Si la evolución es de muchos días se realiza una prueba de esfuerzo. Si sale positivo los controles de diabetes deben ser mucho más exhaustivos. Adherencia La adherencia y cumplimiento del tratamiento de la DM2 depende del grado de concienciación que tiene de su enfermedad y de conocer las ventajas terapéuticas que los nuevos fármacos le ofrecen. Se basa en tres pilares: dieta, ejercicio físico y medicación. Se persigue como objetivo mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad y minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. En muchos pacientes con diabetes tipo 2 no es necesaria la medicación si se controla el exceso de peso y se lleva a cabo un programa de ejercicio físico regularmente. Sin embargo, es necesario con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma de fármacos hipoglucemiantes por vía oral. Estos se prescriben a personas con diabetes tipo 2 que no consiguen descender la glucemia a través de la dieta y la actividad física, pero no son eficaces en personas con diabetes tipo 1. Por su parte, el tratamiento con insulina en diabetes 2 se instaura si la dieta, el ejercicio y la medicación oral no consiguen controlar los niveles de glucosa en sangre. Se administra a través de inyecciones en la grasa existente debajo de la piel del brazo. Las necesidades de insulina varían en función de los alimentos que se ingieren y de la actividad física que se realiza. Elección farmacológica A la hora de elegir el tratamiento antidiabético oral, el criterio para la selección de un fármaco debe incluir no solo las características clínicas del paciente, estado de la enfermedad que se refleja en el grado de hiperglucemia, peso, edad, función renal,…, sino también sus propiedades farmacológicas, mecanismo de acción, efectos adversos, perfil de seguridad. En la diabetes tipo 2, la clave del tratamiento debe ser la prevención, con la modificación del estilo de vida, dieta y ejercicio físico. La dieta y el ejercicio son importantes en todas las edades, por lo que deben ser incluidas como recomendaciones en todas las etapas de la diabetes. La metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elección, aunque es importante monitorizar periódicamente la función renal y suspenderla ante enfermedades intercurrentes o el uso de radiocontrastes. Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil de eficacia, tolerancia y seguridad, pueden recomendarse como agentes de segunda línea, con preferencia sobre los fármacos secretagogos, cuyo uso está limitado por el riesgo de hipoglucemias. Los análogos de insulina reducen el riesgo de hipoglucemias en comparación con la insulina humana (NPH, regular), por lo que en general su uso es preferible en ancianos. El control global de los factores de riesgo cardiovasculares es importante en los pacientes ancianos con diabetes y, de hecho, proporciona mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. Igualmente, existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y antiagregantes en ancianos en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse. Educación Así, la educación continúa siendo la piedra angular del tratamiento. La información y conocimientos sobre la diabetes, entrenar y adiestrar en la adquisición de habilidades y hábitos que conciencien sobre el problema son elementos básicos que permiten al paciente lograr cambios en su estilo de vida para lograr un mejor resultado, controlar la enfermedad y disminuir las complicaciones. El buen manejo integral del paciente diabético exige una individualización de la terapia, prestando especial atención a la presencia de comorbilidades que afectan el curso y pronóstico de la enfermedad. La hipoglucemia es más frecuente en la medida que se incrementa la edad y las comorbilidades. De hecho, es la causa de que los niveles de glucemia exigidos como objetivo del tratamiento sean superiores en estos enfermos y se convierte así en obstáculo para el control glucémico estricto. La comorbilidad afecta la capacidad de autocuidado del paciente y su calidad de vida. En la medida que el enfermo tiene más comorbilidades se hace más dependiente y la depresión se suma a una decreciente participación social. Las guías de práctica clínica y los documentos que protocolizan la atención en los hospitales deben ajustarse a las especificidades que imponen la presencia de comorbilidades. El desconocimiento y carecer de la información adecuada favorece el incumplimiento, situación que puede verse agravada por la desmotivación y el temor a los efectos secundarios de la medicación. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Miguel Stefanoni, Mercedes Hernández Murillo, Alejandro Cristo Borges y Griselda Martín Carpena, de Barcelona; Iván Matey Gonzalez, Verónica Bonet Ivars, Niver Rengel Boada y José Manuel Cruz Domenech, de Badalona; Miguel Puigserver Colom, Otto Cruz González de Chavez, Ana Sanchis Mezquita y Muse Emlaelu, del Centro de Salud El Carmen, de Palma de Mallorca, y Antonio Moya Moya, Fidel Riba Barres, Carlos Julián Gargallo y Joan Magem Niubo.