Un problema es la necesidad de plantear tratamientos para los que contamos con una evidencia científica insuficiente

José Manuel Casas Rojo, miembro de la SEMI, destaca en declaraciones a EL MÉDICO INTERACTIVO, que los clínicos se han tenido que enfrentar a una situación muy estresante, por la avalancha de enfermos que han acudido a los hospitales con síntomas graves. Otro  problema es la necesidad de plantear tratamientos para los que se cuenta con una evidencia científica insuficiente. 'Se están desarrollando ya ensayos clínicos bien diseñados que nos dirán si funcionan o no. Otra fuente de información -como señala- es la realización de estudios observacionales mediante registros de pacientes, como el registro SEMI-COVID-19, que está llevando a cabo la Sociedad Española de Medicina Interna'. Sin embargo, y ante esta situación, el Dr. Casas destaca que 'nunca he visto trabajar de esta manera a tanta gente en un contexto de presión inédita sin expresar una sola queja, dándolo todo de forma completamente espontánea'. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más relevantes del COVID-19? La infección por el virus SARS-CoV-2 tiene un periodo de incubación de entre 4 y 14 días. Los síntomas iniciales suelen ser la fiebre; tos, generalmente seca; malestar general y, a veces, síntomas digestivos, como la diarrea y las náuseas. En algunos casos hay alteración del olfato y/o del gusto. En la primera semana a diez días se comporta como otras infecciones víricas como la gripe o el catarro común. Pasado ese tiempo, la mayor parte de los pacientes se recuperan sin más problemas. Pero un porcentaje de ellos desarrollan una neumonía vírica que con frecuencia produce algún grado de insuficiencia respiratoria. Dentro de estos pacientes, algunos presentan un cuadro inflamatorio pulmonar muy grave que requiere la aplicación de ventilación artificial, a veces no invasiva y en los peores casos ventilación mecánica invasiva. La mortalidad es mayor en pacientes mayores y con enfermedades crónicas, pero también hay casos graves y mortales en pacientes más jóvenes y sanos. Aparte de las complicaciones pulmonares, algunos pacientes tienen miocarditis, arritmias y manifestaciones tromboembólicas (ictus y tromboembolismo pulmonar). ¿Por qué se produce una respuesta inflamatoria exagerada en algunos pacientes que agrava su situación? El virus en sí no es especialmente patógeno. El problema que ocurre en algunos pacientes es una reacción exagerada del organismo, especialmente en el pulmón, que intenta contener la infección mediante la liberación de citoquinas de una forma desorganizada. Esto daña las paredes de los alveolos pulmonares, donde se produce el intercambio gaseoso, y es la causa de la necesidad de ingreso en UCI, intubación y ventilación mecánica y, como consecuencia, de la muerte de muchos pacientes. No se sabe por qué algunos pacientes desarrollan esta respuesta y, sin embargo, la mayor parte no lo hacen. ¿Cuáles son los tratamientos que se están empleando? Los clínicos nos hemos tenido que enfrentar a una situación muy estresante, por la avalancha de enfermos que han acudido a los hospitales con síntomas graves. No hay que olvidar que, aunque el porcentaje de pacientes que se complica es pequeño, en número absoluto son muchos, pues la cantidad de contagios ha sido enorme. Esto nos ha obligado a modificar drásticamente nuestra forma de trabajo. El otro problema con el que nos hemos enfrentado es la necesidad de plantear tratamientos para los que contábamos, y contamos, con una evidencia científica insuficiente. ¿Cómo se hace la selección de pacientes para recibir un determinado tratamiento? Hay dos tipos de estrategias terapéuticas. Por un lado, fármacos con efecto inhibidor sobre el virus. La hidroxicloroquina, un fármaco habitualmente utilizado para el paludismo y como antiinflamatorio en enfermedades reumáticas, que parece reducir la viremia en las primeras fases de la enfermedad. También hemos utilizado el lopinavir/ritonavir, antivírico utilizado habitualmente para la infección por el VIH, con el objetivo de reducir la viremia, pero no hay estudios que demuestren claramente su eficacia. Un fármaco antivírico prometedor es el remdesivir, para el que hay ensayos clínicos en marcha. En los pacientes más graves hemos utilizado fármacos inmunosupresores con la intención de contener esa “tormenta” de citoquinas, que es la que lesiona el pulmón: tocilizumab (antagonista de los receptores de interleukina-6), anakinra (que bloquea los receptores de interleukina-1) y otros. El problema es que hay muy poca experiencia sobre la eficacia real de estos tratamientos. Se están desarrollando ya ensayos clínicos bien diseñados que nos dirán si funcionan o no. ¿De qué evidencia clínica se dispone? Otra fuente de información es la realización de estudios observacionales mediante registros de pacientes, como el registro SEMI-COVID-19, que está llevando a cabo la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en el que colaboran cerca de 200 hospitales y más de 600 investigadores de toda España. En poco tiempo, tendremos información sobre el efecto de estos tratamientos y sobre factores pronósticos que pueden ayudarnos a identificar a los pacientes que tienen más riesgo de empeorar, con el fin de aplicar en ellos tratamientos más agresivos o, al revés, poder evitarlos en aquellos que tienen pocas probabilidades de empeorar. ¿Qué se ha aprendido con la experiencia obtenida hasta ahora? Esta ha sido una situación sin precedentes en la cual hemos tenido que enfrentarnos a la sensación de impotencia por no poder salvarle la vida a muchas personas; hemos tenido que lidiar con el temor a infectarnos mientras hacemos nuestro trabajo o a contagiar a nuestros compañeros y familiares.  Hemos visto enfermar a familiares, amigos y compañeros de trabajo y, algunos, lamentablemente, han fallecido. Pero también ha habido experiencias positivas: la gratitud de nuestros pacientes y sus familiares, a los que informamos por teléfono y nos emocionan con elogios por la atención que prestamos a sus seres queridos. La de la gente en general y nuestros vecinos, aplaudiéndonos todas las tardes. Pero si me tengo que quedar con algo es con la impresionante respuesta de los sanitarios con los que comparto mi trabajo. Las enfermeras, auxiliares, celadores. Nunca he visto trabajar de esta manera a tanta gente en un contexto de presión inédita sin expresar una sola queja, dándolo todo de forma completamente espontánea. Y en cuanto a los médicos, como internista, especialidad que lleva el peso del 80 por ciento de los pacientes COVID-19 en los hospitales, me ha sorprendido la disposición y buen hacer de nuestros compañeros de especialidades quirúrgicas, de los pediatras y de otros especialistas médicos: han manejado a los pacientes de forma impecable, han estudiado y aplicado los protocolos como nosotros mismos. Y qué decir de nuestros residentes, han actuado como verdaderos adjuntos, incansables, con una madurez pasmosa. No sólo han hecho su trabajo, han aportado creatividad para el manejo de una situación muy complicada. Creo que en esta experiencia extraordinaria mucha gente, lejos de sucumbir al desánimo, ha conseguido sacar lo mejor de sí. ¿Podemos hablar de una situación de mejora? Es indudable que la situación ha mejorado, los hospitales se están descongestionando y esto nos da un respiro. Pero no hay que bajar la guardia, sigue habiendo contagios, aunque menos. Y es muy importante no relajar las medidas de contención de la transmisión para evitar repuntes. Una vez pasada la infección por COVID19, ¿se obtiene inmunidad? Es un tema no resuelto, porque se trata de un virus nuevo. Sabemos que el SARS-CoV-2 induce respuesta de anticuerpos y hay estudios preliminares que sugieren que son protectores, pero no se sabe si la protección se mantendrá en el tiempo.