Las Escuelas de Salud Pública creadas en los años 20 del siglo pasado aportaron un gran avance al conocimiento y a la lucha contra las enfermedades, al mejorar la capacidad de respuesta de los cuerpos técnicos de la administración sanitaria incorporando los nuevos conceptos y estrategias en epidemiología e higiene urbana, alimentaria y laboral y en Medicina Preventiva. En el mundo anglosajón nacieron en sus universidades, como centros de postgrado, con un estatus similar al de nuestras facultades: Johns Hopkins (Baltimore), Harvard (Boston), London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM, Londres), etc. En los países de cultura política continental fueron creadas como parte de la Administración, de las grandes escuelas de formación de funcionarios del Estado: en Francia, (ENSP), Portugal (ENSP), Escuela Nórdica de Salud Pública, España (ENS), etc. En ambos contextos se trataba de aunar disciplinas diversas en un ámbito académico comprometido tanto con la excelencia del saber, como con la mejora de la salud de la población; por eso fueron de gran utilidad a las autoridades sanitarias, formando a muchas generaciones de salubristas. En los últimos años, tras la reforma de la educación superior en la UE, las escuelas de Salud Pública administrativas han ido paulatinamente integrándose en la universidad, aunque sin perder su función de formación de cuadros sanitarios de la administración pública.
En España, la ENS, tras la Ley General de Sanidad de Ernest Lluch en 1986, vivió una etapa de crecimiento y desarrollo; se integró con diversas formas organizativas en el marco del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), con un breve periodo de autonomía institucional en forma de organismo autónomo (1990-94). En los primeros años acometió un valioso proceso de revitalización de su estructura, con enfoques más amplios y actualizados de la Salud Pública y la Epidemiología. Además, la absorción de la antigua Escuela de Gerencia Hospitalaria permitió abrir la ENS al Sistema Nacional de Salud (SNS), incorporando el gran campo de la formación e investigación sobre sistemas y servicios sanitarios (planificación, gestión, evaluación, economía de la salud, etc.), y ampliando su ámbito docente a la función directiva de centros y servicios sanitarios y a la gestión clínica.
En este periodo abordó un ambicioso proceso de desarrollo docente, actualizando el Máster en Salud Pública (antes ‘Oficial Sanitario’), cursado por profesionales de múltiples disciplinas, incluyendo diferentes cohortes MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública de toda España; el Programa de Epidemiologia Aplicada de Campo orientado a la intervención sobre el terreno ante las crisis epidémicas; el Máster en Administración Sanitaria, que formó varias generaciones de directivos en hospitales, Atención Primaria y servicios de salud de las CCAA; y los cursos de experto y máster en dirección médica y gestión clínica en los que muchos sanitarios han mejorado sus competencias en gestión de servicios.
Posteriormente dos cambios del entorno plantearon nuevos retos de adaptación a la ENS: la culminación de la transferencia del INSALUD a todas las CCAA en enero de 2002, y la creación del Espacio Europeo de Educación Superior (Plan de Bolonia) implantado desde 2005.
Algunas CCAA, tras recibir la transferencia del INSALUD desarrollaron iniciativas propias en formación de su personal directivo y gestor. Sin embargo, las iniciativas autonómicas fueron decayendo y/o cerrando: Cataluña (ESP-C), Madrid (CUSP) y Valencia (inicial IVESP y luego EVES) han sido los principales ejemplos de iniciativas positivas pero que no llegaron a tener continuidad; La Escuela Andaluza de Salud Pública en Granada ha sufrido recientemente también importantes dificultades.
Las universidades españolas han puesto en marcha líneas formativas en Salud Pública, muchas de ellas conveniadas con administraciones sanitarias o centros de investigación. Pese al valor y calidad de algunos de los cursos, estas iniciativas no han sido capaces de construir estructuras estables que integren las disciplinas habituales de la Salud Pública y la Administración Sanitaria, y que combinen docencia, investigación y asesoría.
La ENS respondió a estos desafíos a través de la innovación académica con el ensayo precoz de modelos de formación a distancia y formando alianzas con la Universidad de Alcalá y con la UNED (la relación de la ENS con UNED quedaba facilitada por estar ambas vinculadas a la Administración General del Estado). También aprovechando las sinergias intramurales de los Centros Nacionales del ISCIII y de los expertos de sus redes de investigación, lo que permitió ensanchar la cartera docente hacia otros ámbitos biológicos, científicos y tecnológicos. La vinculación con la UNED iniciada en 1994 acabó fructificando con la creación en 2010 del Instituto Mixto de Investigación IMI-ENS, que actualmente imparte diversos másteres y expertos, desarrolla un programa de doctorado UNED-ENS, y apoya líneas colaborativas de investigación.
A pesar de todo ello, la realidad es que la ENS está entrando en una crisis de viabilidad, ocasionada en lo inmediato por una progresiva y grave reducción de sus recursos humanos, pero cuyo problema de fondo está ligado al cuestionamiento implícito de la razón de ser y de los objetivos de una Escuela Nacional de Salud Pública incrustada en la Administración central cuya gestión sanitaria directa ha devenido muy residual.
La reducción del profesorado propio ha sido dramática y la del personal administrativo más aún; además, los procesos de gestión se han ido haciendo cada vez más alambicados y disfuncionales. La gran recesión (2008--2014), aceleró indudablemente el deterioro, que no se revirtió a la salida de la crisis, sino que se complicó más por un alto número de efectivos que se jubilaron sin ser repuestos.
La COVID-19 desde marzo de 2020 puso a prueba a toda la Sanidad española, también a la escuela; la experiencia en formación no presencial ha servido para mantener abiertas las aulas virtuales. Y se ha prestado todo el apoyo posible a investigaciones y docencia vinculadas a algunos programas del Ministerio de Sanidad en la lucha contra la pandemia. La gripe de 1918 es un precedente histórico de una situación similar: puso en evidencia la falta de adaptación y capacidad de respuesta de la administración sanitaria, favoreciendo la adopción de un conjunto de medidas sanitarias de gran trascendencia en las décadas de 1920 y 1930, entre ellas el nuevo sistema de vigilancia epidemiológica (1931); y, sobre todo, la creación de la Escuela Nacional de Sanidad (1924) para la formación de los sanitarios.
El problema de fondo, agudizado tras las transferencias finales de 2002, es la falta de comprensión del papel y de las capacidades que aportaría una potente Escuela Nacional de Sanidad al fortalecimiento de la Salud Pública española y para el buen desempeño del SNS; tanto en la mirada interior (aprovechamiento de las experiencias de las CCAA para aprender unas de otras), como la mirada exterior (tendiendo puentes con la comunidad latinoamericana y algunos países africanos para los que España y su sistema de salud es un claro referente).
La necesidad de un gran impulso al fortalecimiento de la salud pública y de la epidemiología en España ha sido puesto en evidencia, desgraciadamente, por la pandemia. La COVID-19 ha mostrado la urgente necesidad que tiene España de contar con capital humano altamente capacitado en Salud Pública, epidemiología, promoción de la salud, política y gestión sanitaria. Es importante resaltar que este objetivo estratégico está explícitamente recogido en las propuestas de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica aprobadas por el Congreso de los Diputados en julio de 2020.
La ENS, con sus 100 años de historia, constituye una oportunidad política e institucional de primer orden para que el Gobierno de España, sus autoridades sanitarias, científicas y universitarias pueden lanzar un proyecto ambicioso de refundación de la escuela de Salud Pública que precisa nuestro país. Para este proyecto, estratégico para la Sanidad española, se precisa la colaboración del Ministerio de Universidades a través de la UNED; del Ministerio de Ciencia e Innovación, a través del ISCIII, y del Ministerio de Sanidad que ejercería la rectoría sanitaria y canalizaría recursos para formar expertos sanitarios y para dar respuesta a los problemas y retos de formación en salud pública política y gestión sanitarias existentes en el SNS en colaboración con las CCAA.
La colaboración de los tres ministerios garantizaría el necesario apoyo y el enfoque amplio de todas las dimensiones. Un nuevo marco organizativo con autonomía de gestión ayudaría a gestionar proyectos con mayor solvencia y adaptabilidad.
Para todo ello, una buena noticia es que los fondos europeos van a permitir renovar el edificio y las instalaciones de la ENS con unas obras que ya están en marcha y que podrían culminarse antes del centenario de la escuela.
Otro dato positivo es que esta refundación universitaria de la ENS es relativamente modesta en los recursos financieros que precisa; se trata de una inversión selectiva en capital humano, así como en generar una arquitectura organizativa moderna y funcional. Con pocas semillas se obtendría una gran cosecha en un plazo relativamente breve.
Estamos en una de esas encrucijadas de las sendas históricas. Los responsables políticos e institucionales tienen ante sí la posibilidad de gobernar virtuosamente un componente importante de la crisis sanitaria de la COVID-19 dotando a España de la gran Escuela de Salud Pública que precisa, de modo que emerja una escuela renovada, que siga fiel a sus compromisos seculares de excelencia científica y de servicios a la salud de nuestros ciudadanos
Referencias
- Bernabeu-Mestre J. El papel de la Escuela Nacional de Sanidad en el desarrollo de la salud pública en España, 1924-1934. Rev San Hig Púb 1994:68; 65-69.
- Evans D. The role of schools of public health: learning from history, looking to the future. J Public Health. 2009 Sep;31(3):446-50. doi: 10.1093/pubmed/fdp065.
- Middleton J: The Role of Schools of Public Health in the COVID-19 Pandemic. Port J Public Health 2020;38 (suppl 1):1-3. doi: 10.1159/000515721.
- Congreso de los Diputados. Conclusiones para la Reconstrucción Social y Económica. 2020. https://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/153_1_Aprobacion_Pleno.pdf