Un valor mayor a 36 % es el umbral más apropiado para determinar mayor variabilidad glucémica

La insulina se utiliza para controlar el azúcar en sangre en las personas que tienen diabetes mellitus tipo 1 o en las personas con diabetes mellitus tipo 2 que no se puede controlar solo con antidiabéticos orales. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, al no producir insulina, deben recurrir a las insulinas para evitar hiperglucemias. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, una vez agotada la estrategia con vía oral con los diversos antidiabéticos orales para el control de la glucosa y haya fracasado también el tratamiento con GLP1, puede iniciarse el tratamiento con insulina. En mujeres embarazadas diagnosticadas con diabetes gestacional podría indicarse la insulina cuando la modificación del estilo de vida no funciona o el tratamiento con antidiabéticos orales no haya sido capaz de controlar los niveles de glucosa.

Variabilidad glucémica

Algunos pacientes presentan mayor variabilidad glucémica que otros. Las insulinas tienen diferencias importantes en la magnitud de esas fluctuaciones con los valores de HbA1c. Es decir, que una persona que vive con diabetes mellitus puede tener un valor de HbA1c relativamente en control y aun así presentar grandes variaciones en su glucosa. En algunos estudios se ha logrado relacionar con mayor aumento de complicaciones de la diabetes. De hecho, la HbA1c se utiliza como parámetro de control de la diabetes, pero esta solo refleja un promedio de la glucosa en los últimos 3 meses. No logra reflejar la variabilidad glucémica ni los episodios de hipoglucemia, particularmente en pacientes con aparente control por HbA1c.

Mediciones

Existen varias formas de medir la variabilidad glucémica. Una de las más utilizadas y aceptadas es el coeficiente de variación. Mediante utilización del monitoreo continuo de glucosa se puede obtener su cálculo. Se ha establecido que un valor mayor a 36 % es el umbral más apropiado para determinar mayor variabilidad glucémica. Los principales factores de riesgo son la edad, la disminución progresiva de la función del páncreas, la duración de la diabetes mellitus, el deterioro en función hepática y renal y la neuropatía diabética. Sin embargo, cualquier paciente puede tener variaciones importantes de su glucosa. Por eso, también hay que tener en cuenta el uso de varios fármacos, el incumplimiento terapéutico, la ingesta de alimentos con mayor índice glucémico, el tiempo irregular de las comidas y la inactividad física.

Tiempo de rango

Otro concepto que ha surgido en los últimos años es el tiempo en rango, que es el porcentaje de tiempo en el que se encuentran las mediciones de glucosa entre 70 y 180 mg/dl obtenidas por monitoreo continuo de glucosa. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el objetivo sea un tiempo en rango mayor al 70 %. Otras recomendaciones son que el tiempo bajo el rango (glucosa <70 mg/dl) sea menor al 4 % y el tiempo arriba del rango (glucosa >180 mg/dl) menor al 25 %. Hay que considerar que estos valores pueden cambiar dependiendo de la edad, embarazo o condiciones que puedan poner en riesgo al paciente.

Pautas de insulinización

La implantación de la insulinización puede ser al inicio del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 si el paciente presenta niveles altos de HbA1c <9 o cuando con antidiabéticos orales no se ha conseguido el control glucémico adecuado. También se puede optar por el uso de insulina basal en determinadas circunstancias como en el embarazo o pacientes tratados con corticoides. El uso combinado de antidiabéticos orales y de insulina glargina ofrece el beneficio de emplear dosis más pequeñas de insulina y reducir los posibles efectos adversos, como por ejemplo el aumento de peso. Se recomienda mantener el tratamiento con metformina, iDPP4 o SGLT2.

Papel del paciente

La mayor barrera puede ser que los pacientes afrontan el tratamiento con insulina como un aumento de la gravedad de su enfermedad y lo relacionan con una posible limitación de sus actividades por el hecho de tener que utilizar el dispositivo de inyección de la insulina. Sin embargo, la educación al paciente diabético ofrece un mayor conocimiento de la enfermedad, su evolución y tratamiento. La instrucción en el manejo de los dispositivos de inyección de la insulina y la convicción del paciente en hacer un control diario de sus niveles de glucosa para un mejor seguimiento y valoración del estado del paciente son factores que influyen en la reducción de barreras. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Mercedes Pascual Díaz y José Francisco López Martínez, y los médicos de Familia Juan Francisco Jiménez Vicente y Javier Rosado Vilches, del Hospital Morales Meseguer, de Murcia, y Fauri Tamayo Camacho, Juan Carlos Fleta Portero y Tamara Chirolde Rodríguez.