La utilización del término calidad en sí mismo induce a confusión. si preguntamos a varias personas -incluso con un nivel de formación similar- cada una nos va a dar una definición distinta, en ello influyen factores de todo tipo, ya que la valoración de cada uno se basa en sus propias percepciones. Cada uno de nosotros se hace una idea muy clara de qué significa calidad cuando se refiere a un coche, un televisor o una lavadora, pero su aplicación al sector servicios no es tan sencilla, y puede darse el caso como en un conocido juego de mesa de que 'tengamos que aceptar pulpo como animal de compañía'.
Así, y centrándonos en nuestro ámbito, si ponemos en común el punto de vista de dos facultativos, es frecuente encontrar opiniones distintas, y la diferencia puede llegar a ser abismal si comparamos las diferencias de criterio entre profesionales sanitarios y pacientes. La diversidad es todavía mayor cuando la formación de los profesionales sobre este tema es insuficiente, aunque no cabe duda de que intentan llevar a cabo su trabajo con el máximo rigor desde el punto de vista científico técnico.
El concepto de calidad en asistencia sanitaria ha ido variando a lo largo del tiempo, y sus referentes a lo largo de la historia los vamos encontrando en la industria. Las primeras formas de regulación de la práctica las encontramos en el Código de Hammurabi, en el antiguo Egipto, en el 1.000 a. C. en China (regulando las competencias profesionales), o en el tratado de Hipócrates de Cos, 500 años a. C., que recoge las primeras bases éticas y legales de obligado cumplimiento para los médicos y que aún hoy siguen vigentes.
En el siglo XVII, W. Petty en su Tratado de Política Aritmética intentaba comparar la calidad de la asistencia de los hospitales de Londres y Paris. Y esta pregunta se mantiene sin respuesta 4 siglos más tarde. Los expertos en gestión y los clínicos avezados la abordan en la actualidad a través de clubes o redes de benchmarking, comparando centros y servicios, para identificar al mejor de su clase y analizar cuál es la buena práctica que le hace mejor que el resto.
Con los trabajos de W. Fahr sobre mortalidad hospitalaria, de F. Nigtinghale sobre infección quirúrgica y A. Codman en el área quirúrgica, en los albores del siglo XX, nació el concepto de seguridad clínica, uno de los atributos de la calidad asistencial -como la entendemos hoy- al que más atención se le presta en la actualidad.
A mediados del siglo XX la Joint Commission on Accreditation of Hospital en EE.UU. empezó a exigir estándares de calidad a los hospitales. Sin embargo, la calidad asistencial debe a A. Donabedian su desarrollo en los términos en los que hoy día la conocemos. Él fue quien introdujo los conceptos de Estructura, Proceso y Resultado para el análisis en calidad. Esta clasificación tiene plena vigencia hoy día, y es la que utilizamos para explicar a cualquier clínico los conceptos básicos de calidad y de gestión.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Objetivo 31 de «Salud para todos en el año 2.000» para la Oficina Regional Europea en 1980 estableció: «De aquí a 1990, todos los Estados miembros deberán haber creado unas comisiones eficaces que aseguren la calidad de las atenciones a los enfermos en el marco de sus sistemas de prestaciones sanitarias». «Se podrá atender este objetivo si se establecen métodos de vigilancia, continua y sistemática, para determinar la calidad de los cuidados prestados a los enfermos, convirtiendo las actividades de evaluación y control en una preocupación constante de las actividades habituales de los profesionales sanitarios, y finalmente, impartiendo a todo el personal sanitario una formación que asegure y amplíe sus conocimientos». Al enunciar este problema y plantear las posibles soluciones, la OMS hacía énfasis en que la evaluación de la calidad de los cuidados no debe únicamente limitarse al nivel de desarrollo técnico o de experiencia, sino que se trata de una responsabilidad que incumbe a todos los trabajadores: investigadores, profesionales de la Sanidad, autoridades y beneficiarios.
En 1988, P. Ellwood propuso el desarrollo de un programa nacional para EE.UU. basado en orientar los resultados de la asistencia sanitaria (outcomes) hacia el diseño de estándares y guías de práctica clínica. Y en 1989, D. Berwick propugnó la Mejora Continua como un modelo de mejora de la asistencia sanitaria, extrapolándolo del modelo industrial, que incorporan los modelos de mejora continua (Continuous Quality Improvement, CQI).
Hasta mediados del siglo XX, la mayor parte de las acciones de evaluación eran iniciativa particular de los profesionales de la Medicina o asociaciones científicas. Esta etapa era a la que H. Palmer denomina como profesional, que se centraba en la evaluación de las estructuras de los servicios y algo en resultados, que apenas disponía de criterios explícitos y estaba basada en la relación médico-paciente sensu stricto. En los últimos años del siglo XIX y los primeros del XX se inició el periodo del llamado control activo de la calidad de los servicios sanitarios, y se incorporó el paciente como cliente a la evaluación de los mismos. es en esa época cuando se empezaron a realizar encuestas de satisfacción a los pacientes.
Independientemente de la definición, todos los autores coinciden al señalar que la calidad asistencial es un compendio de buenas prácticas, uso eficiente de los recursos para conseguir un grado de satisfacción del paciente con la asistencia recibida. Por ello, se ha definido calidad asistencial en términos del:
' Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia, un resultado óptimo de la asistencia.
' Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso.
' Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secundarios de los medios diagnósticos y terapéuticos utilizados.
' Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para mantener o incrementar su calidad de vida.
' Lograr un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados que recibe. y
' Conseguir un nivel de satisfacción de los profesionales.
Al igual que en otros sectores, pero con retraso respecto a ellos, el concepto y aplicación de la calidad en las organizaciones sanitarias -de Atención Primaria, Especializada y sociosanitaria- ha pasado por sucesivas etapas. Primero fue el control de la calidad, centrado en revisar si lo que realizábamos, en términos de resultado, era lo adecuado y esperado. Después, y ante la escasez de respuesta a la demanda obtenida con la introducción del control de calidad, se introdujo el aseguramiento de la calidad, centrado en garantizar que lo que realizamos lo hacemos como corresponde al estándar o norma establecida. Finalmente, se ha dado un paso definitivo al introducir la calidad total, que comprende todos los aspectos de la organización, todos sus procesos y los resultados obtenidos, tanto desde el punto de vista económico como asistencial, como de satisfacción del paciente y de los profesionales que trabajan en ella y el impacto de todo ello en el entorno. Por ello la aplicación de la calidad total engloba al aseguramiento y al control de la calidad en un todo que se extiende por toda la organización.
El desarrollo de la calidad total ha dado lugar a la aparición de distintos modelos de excelencia en la gestión a escala internacional. Existen varios modelos para ello: el pionero de la Fundación JUSE (Japón, 1950), el Malcolm Baldrige National Quality Award Model (EEUU, 1987), en el entorno europeo el de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad (European Foundation for Quality Management 'EFQM) (1991). o el Iberoamericano de Excelencia en la Gestión (Cartagena de Indias, 1999). Aunque todos estos modelos tienen una serie de particularidades, también comparten semejanzas: introducen un sistema de evaluación basado en: ¿cómo se gestiona? (criterios agentes) y ¿qué se consigue? (criterios resultados), enfatizan en que el resultado final es conseguir una organización más efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus clientes y de la comunidad. prestan especial atención a la mejora de la efectividad así como a los procesos que han contribuido a ello.
Sirven como instrumento de autoevaluación para las organizaciones y los organismos encargados de su gestión, utilizan como elementos de difusión de los mismos la entrega anual de unos 'Premios a la excelencia de la gestión' en los que se difunden las mejores experiencias en gestión. En unos casos son de ámbito regional (convocados generalmente por las Comunidades Autónomas: Aragón, Murcia,'Madrid, País Vasco, etc.). En el ámbito nacional los Premios Príncipe Felipe a la Excelencia Empresarial se convocan desde 1993, y en la actualidad es el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, el encargado de la convocatoria. En Europa la EFQM convoca anualmente el premio, en el que participan organizaciones europeas de todo tipo, y se utiliza en el ámbito sanitario desde finales del siglo XX. y en la actualidad se usa en la mayor parte de las CC.AA. Habiendo obtenido reconocimientos en el ámbito regional, nacional e internacional tanto hospitales como gerencias/comarcas de Atención Primaria.
¿Cuál es la percepción de los clínicos?
Cuando hablamos de calidad asistencial... ¡parece que lo hemos escuchado antes!. En diferentes momentos vuelven a surgir iniciativas para implantar buenas prácticas identificadas en otros centros. Como en el mito de Sísifo, a veces nos sentimos obligados a empujar una piedra enorme cuesta arriba por una ladera empinada, y justo antes de llegar siempre rueda hacia abajo, ¿por qué?
Uno de los problemas más recurrentes es el vocabulario, casi siempre cuando se habla de calidad y de su gestión -modelos, enfoques, métodos o técnicas- se emplean términos muchas veces incomprensibles para los clínicos o palabras mal traducidas del inglés. Como la terminología es difícilmente modificable, no nos queda más remedio que facilitar la formación. La moda del siglo XXI utiliza términos como benchmarking, que supone se basa en un proceso sistemático de búsqueda, comparación, aprendizaje y aplicación de las mejores prácticas de la propia organización. como el famoso anuncio de detergente: 'Busque, compare, y si encuentra algo mejor... ¡cómprelo!. No es nada nuevo, o sí, pero mejorado, ya que posibilita el conocimiento de buenas prácticas, de forma ordenada, que permiten analizar los procesos, para plantear acciones de mejora. Tal es el caso que se han constituido diferentes redes y clubes tanto entre hospitales como entre servicios de algunas especialidades para averiguar qué hacen los mejores y copiarles.
Si todos estos métodos funcionan y partimos de la base de que los médicos intentan desempeñar su trabajo lo mejor posible, ¿por qué no se incorporan los nuevos modelos a la gestión clínica? El camino para reducir la brecha entre lo que se sabe, lo que se hace y lo que se debe hacer es cuando menos complicado. Se producen resistencias al cambio, por un lado existe falta de formación, al no conocer lo suficiente, los clínicos tienden a aplazar el cambio. por otro las dificultades en cuanto al lenguaje empleado ya señaladas, pero además existen dificultades para el trabajo en equipo -multidisciplinar en nuestro ámbito-, y miedo a la incertidumbre que genera cualquier cambio.
Como hemos visto a lo largo de la historia las aportaciones han ido sumando. Desde el mismísimo primum non nocere, pasando por el lavado de manos en la Guerra de Crimea, que dan pie a la entrada de la seguridad clínica, tan de moda en la actualidad, todas estas estrategias no dejan indiferente al personal sanitario, no solo a los médicos. Cualquiera de los métodos al uso requiere aplicar la filosofía de la mejora continua -todo lo que hacemos se puede mejorar-, trabajar en equipo de forma multidisciplinar, cada vez más permitiendo la colaboración de los pacientes.