El manejo de la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (vasculitis asociada a ANCA o VAA) a partir del abordaje de la vía alternativa del complemento abre
nuevas opciones terapéuticas para estos pacientes al tiempo que
reduce los graves efectos secundarios de los tratamientos actuales. Esta nueva opción terapéutica surge a partir de los
resultados de los estudios clínicos realizados con
avacopan, un
inmunosupresor que se ha mostrado igual de eficaz que los corticoides, pero
menos tóxico.
Esta ha sido la principal conclusión del
Foro Técnico “Vasculitis ANCA+: Papel de la vía alternativa del complemento y nuevas terapias”, de
CSL Vifor, celebrado recientemente en el marco del
52 Congreso de la Sociedad Española de Nefrología (SEN).
El sistema del complemento influye directamente en la VAA, en unos casos impulsando la patogénesis y, en otros, exacerbando la patología. Se ha demostrado que inhibir el complemento interrumpe o detiene el proceso patogénico de la enfermedad, tal como explicó en el foro el doctor Enrique Morales Ruiz, del Servicio de Nefrología del Hospital 12 de Octubre, en Madrid.
El tratamiento de las principales formas de vasculitis asociada a ANCA se basa en la administración de inmunosupresores inespecíficos en combinación con glucocorticoides para reducir la actividad del sistema inmune y frenar la inflamación. No obstante, el uso prolongado de corticoides, pese a su eficacia, se relaciona con un mayor riesgo de infección, y daño orgánico progresivo, además de favorecer la aparición de otras patologías.
Avacopan, aprobado en Europa
Los receptores C5a y C5aR tienen un papel importante en la patogenia de la VAA. Avacopan es un inhibidor del receptor C5aR1, el fragmento proinflamatorio de la proteína del complemento C5a del sistema de complemento. Actúa frenando su capacidad de generar daño e inflamación mientras que el receptor C5L2 de la misma proteína sigue funcionando normalmente.
Este fármaco,
desarrollado por CSL Vifor, recibió el
pasado mes de enero la
autorización de comercialización de la Comisión Europea para las dos formas principales de vasculitis asociada a ANCA: la
granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la
poliangeítis microscópica (PAM). La aprobación se enmarca en un régimen de rituximab o ciclofosfamida para el tratamiento de pacientes adultos con formas activas y severas de GPA o PAM.
Esta aprobación se basó en el
extenso programa de estudios clínicos que avalan su eficacia, tal como enumeró el doctor Morales, quien destacó los resultados del último trabajo, un estudio pivotal de fase 3
Advocate publicado en
The New England Journal [1].
Estudio ‘Advocate’
Este ensayo incluyó a 331 pacientes con vasculitis asociada a ANCA en el que se compararon el régimen estándar de tratamiento más avacopan frente al mismo régimen más glucocorticoides orales. El estudio cumplió sus principales criterios de valoración con una remisión de la enfermedad en la semana 26 y la remisión sostenida en la semana 52, conforme a la Escala de Birmingham (
Birmingham Vasculitis Activity Score o BVAS).
Avacopan demostró su superioridad frente al tratamiento de referencia en la semana 52. Además, “los pacientes tratados con un régimen basado en avacopan experimentaron menos recaídas frente al régimen basado en glucocorticoides”, incide el doctor Morales.
En relación a la calidad de vida de los pacientes, el especialista destacó que “el régimen basado en avacopan demostró mayores mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud (según el cuestionario EuroQoL 5D 5L) en el componente físico y en las relativas a salud mental, de acuerdo al cuestionario SF 36”.
Otro estudio referido por el doctor Morales fue el liderado por Frank Cortazar y que está basado en el
Advocate. Este trabajo analizó los cambios en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 50 paciente del estudio principal que desde el inicio se acercaban al umbral de diálisis, es decir TFGe ≤20 ml/min/1,73 m
[2]. Los resultados evidenciaron que la TFGe de estos pacientes mejoró más rápido que en el grupo control, con una mayor recuperación proporcional en aquellos con la afectación renal más grave.
Vasculitis asociada a ANCA
La vasculitis asociada a ANCA es una enfermedad sistémica inflamatoria rara asociada a una morbi-mortalidad elevada. En esta patología la sobreactivación del sistema del complemento activa a su vez los neutrófilos que atacan a los vasos sanguíneos de diferentes partes del cuerpo provocando inflamación y la destrucción de esos vasos. Este proceso daña a su vez órganos vitales como pulmones, corazón, sistema nervioso, sistema gastrointestinal, piel…, aunque su objetivo principal acostumbra a ser los riñones.
“La historia natural de la VAA ha evolucionado desde una alta mortalidad, enfermedad renal en etapa terminal (ERCA) y alta osteodistrofia renal (ODR) a una enfermedad crónica recidivante en menos de la mitad de los pacientes donde existe un fino equilibrio entre los beneficios y los riesgos de la terapia”, explicó el doctor Luis F. Quintana, del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Clínic, en Barcelona.
El sistema del complemento
Desde el punto de vista fisiopatológico, la activación del sistema del complemento interviene directamente en el desarrollo de esta enfermedad. La vía alternativa puede producir una activación espontánea del complemento y la formación de una convertasa de C3 alternativa que ocupa un lugar clave en la activación del complemento. La vía alternativa actúa incrementando la formación de C3b (un fragmento del factor C3) y amplificando la respuesta.
Esta vía se había descartado hasta que varios estudios murinos sugirieron su implicación. “La vía alternativa del complemento está en continua activación y solo se altera cuando se disregula. La disregulación de la vía alternativa del complemento es un factor fundamental en el desarrollo de vasculitis asociada a ANCA”, explicó en su ponencia la doctora Gema Fernández Juárez, jefa del Servicio de Nefrología del Hospital La Paz, en Madrid.
Esta demostración de la activación, concluyó la experta, hace que “
avacopan abra una nueva posibilidad terapéutica y podría ser una buena opción en pacientes con intolerancia a esteroides y/o pacientes con recaídas”.
[1] Jayne D, et al. N Engl J Med 2021;384(7):599 609. 2. Vifor Pharma (2020).
[2] Cortazar et al. Abstract FR PO651. ASN 2022. Renal Recovery for Patients With Baseline eGFR ≤20 in Avacopan ADVOCATE Trial.
