Es bien sabido que las estatinas reducen el nivel de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), así como otros marcadores inflamatorios como la proteína C-reactiva (PCR), y se ha demostrado, tanto en estudios de prevención primaria como secundaria, que reducen la incidencia de enfermedad cardiovascular.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) el mayor beneficio se obtiene cuando se alcanzan los objetivos tanto de hemoglobina glicosilada como de c-LDL, lo que se traduce en una reducción significativa de las complicaciones microvasculares. Sin embargo, en la mayoría de los casos los pacientes no logran alcanzar estos objetivos1, a pesar de las recomendaciones de las guías y de las distintas estrategias diseñadas para mejorar la adherencia a dichas recomendaciones.
Proyecto OPCAR
Con el objetivo de evaluar la consecución de los objetivos de prevención del riesgo cardiovascular establecida para pacientes diabéticos en España se puso en marcha el Proyecto OPCAR, un proyecto de investigación en sistemas de salud, descriptivo, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, en el que participaron 1.420 profesionales (especialistas en Cardiología y médicos de Atención Primaria), provenientes de todo el territorio nacional. La doctora Adriana Saltijeral Cerezo, cardióloga del Hospital Universitario del Tajo y el doctor Ramón Bover Freire, cardiólogo del Hospital Clínico San Carlos, fueron los coordinadores científicos del proyecto, estableciendo las variables que se incluyeron en el cuestionario, revisando los resultados y extrayendo conclusiones. Los resultados obtenidos en el estudio permiten extraer conclusiones relevantes sobre cómo se aplican las recomendaciones de las guías en la práctica clínica, las causas del mal control cardiovascular en el paciente diabético, así como las acciones que los profesionales consideran que deberían llevarse a cabo para mejorar esta situación. En primer lugar, el 42% de los médicos indicó que la media de c-LDL de sus pacientes diabéticos se situaba entre 70 y 100 mg/dl, y el 43% que dicha media se situaba entre 100 y 130 mg/dl; tan solo un 3% afirmó que la media se encontraba por debajo de 70 mg/dl (Figura 1). Estas cifras son claramente superiores a las recomendadas por las guías de cardiología y de dislipemia2,3, y no solo de las últimas de 2019, que establecen unos objetivos más estrictos de control lipídico, sino también de las anteriores ediciones. Mejores son los resultados sobre el control glucémico, ya que el 41% de los médicos afirmaba que la media de HbA1c de sus pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular estaba por debajo del 7,5%, mientras que el 48% situaba esta media entre el 7,5 y el 8%. Estas serían unas cifras adecuadas, ya que el objetivo establecido es del 7% y en pacientes mayores con DM de larga evolución sería aceptable incluso el 8%2. El 42% de los médicos manifestó que entre el 10 y el 30% de sus pacientes diabéticos presentaba dislipemia aterogénica. Cuando se les preguntó sobre los factores que condicionaban un riesgo cardiovascular muy alto en los pacientes diabéticos señalaron el daño de órgano diana (96%) como el más importante, seguido de la hipercolesterolemia (82%), la hipertensión arterial (79%) y el tabaquismo (78%). En diabéticos con riesgo cardiovascular muy alto, el 53% establecía un c-LDL < 70 mg/ dl y un 42% buscaba el doble objetivo de c-LDL < 70 mg/dl y reducción del c-LDL al 50%, si la concentración basal sin tratamiento era menor de 135 mg/dl. En las nuevas guías de la ESC 2019, este segundo criterio se acepta en cualquier caso2 (Figuras 2 y 3). En pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto, el 44% de los encuestados fijaba un objetivo de c-LDL < 100 mg/dl y cerca del 50% establecía un doble objetivo: c-LDL < 100 mg/dl y reducción del c-LDL al 50%, si la concentración basal sin tratamiento era menor de 200 mg/dl. En las guías de la ESC 2019, la recomendación para estos pacientes es de c-LDL < 70 mg/ ml o reducción de al menos el 50%2. Para el 69% de los participantes, pitavastatina era la estatina de primera elección en el paciente diabético con riesgo cardiovascular alto (Figura 4), ya que no interfiere con el metabolismo glucídico, lo que hace recomendable su prescripción en los pacientes diabéticos4,5. Además, el 90% de los encuestados también consideró que pivastatina era la estatina más eficaz para alcanzar los objetivos de c-LDL con menos interacciones farmacológicas, ya que no se metaboliza por la vía CYP3A4, a diferencia de atorvastatina, lovastatina y simvastatina6,7. En cuanto a las causas que ocasionan un mal control del riesgo cardiovascular en el paciente diabético, el 38% de los facultativos pensaba que la principal era la falta de adherencia terapéutica, seguido de la insuficiente coordinación entre los distintos profesionales sanitarios, la falta de eficacia del tratamiento, y el riesgo de interacciones medicamentosas de las estatinas (Figura 5). El 59% de los encuestados consideraba que los efectos secundarios de las estatinas eran frecuentes, pero no constituían un motivo para limitar su prescripción. La inercia terapéutica era considerada la principal causa de no consecución de los objetivos de c-LDL (Figura 6). Por otro lado, respecto a las acciones que aumentarían la consecución de los objetivos de control del riesgo cardiovascular en el paciente diabético, los encuestados consideraron fundamental crear protocolos comunes entre Atención Primaria y Atención Especializada para el manejo del riesgo cardiovascular, informar/formar al paciente sobre su patología, e informar/formar al paciente sobre sus medicamentos. Disponer de estatinas con pocas interacciones farmacológicas o no diabetogénicas también fueron aspectos altamente valorados por más de la mitad de los profesionales (Figura 7). Además, el 77% de los encuestados pensaba que la formación al profesional sobre la importancia de cumplir un doble objetivo (c-LDL + HbA1c) podría ser muy útil para ayudar a aumentar la consecución del objetivo de riesgo cardiovascular en el paciente diabético, y en igual medida, explicar al paciente diabético que es al menos tan importante el control del c-LDL como el de la glucemia. En este sentido, el 45% de los participantes indicó que analizar los niveles de c-LDL en las farmacias podría ayudar a mejorar la consecución de objetivos de c-LDL. Por lo que respecta al uso de las nuevas tecnologías, el 78% de los médicos manifestó que serían positivas actividades formativas para los pacientes y los profesionales mediante las nuevas tecnologías como herramienta para mejorar el riesgo cardiovascular. Sobre el uso por el paciente, cerca del 70% de los médicos creía que los pacientes estarían dispuestos a aceptar las nuevas tecnologías y las redes sociales como herramientas para mejorar su riesgo cardiovascular, pero de forma variable, dependiendo mucho del perfil en concreto del paciente. También alrededor del 70% de los encuestados opinaba que las Apps podrían tener impacto en el paciente para mejorar su riesgo cardiovascular, y un 64% opinaba que las páginas con información de calidad en Internet podrían ser de utilidad en este aspecto. Respecto al uso de las nuevas tecnologías por parte de los profesionales, el 49% de los médicos pensaba que el profesional aceptaría estas nuevas tecnologías, y un 50% adicional que la aceptación de las nuevas tecnologías y redes sociales por parte de los profesionales para mejorar el riesgo cardiovascular de sus pacientes era variable, dependiendo mucho del perfil del profesional. En este sentido, el 58% de los participantes empleaba páginas con información de calidad en Internet (Figura 8).Las páginas de información de calidad en Internet son las herramientas tecnológicas más usadas por los médicos.
La mayoría de los participantes opinó que las acciones o medidas propuestas anteriormente producirían una reducción de eventos cardiovasculares, aumentarían la adherencia al tratamiento y servirían para optimizar el tratamiento de forma precoz (Figura 9). Esto último, según el 68% de los médicos, haría posible que en más del 60% de los casos se pudieran alcanzar los objetivos, y según el 35%, este porcentaje sería superior al 80%. Cerca del 87% de los participantes opinó que, si además de conseguir el control lipídico se garantizara el no empeoramiento del metabolismo hidrocarbonado, se conseguirían reducir los costes del sistema sanitario y favorecer la confianza del paciente en el tratamiento y el médico.Bibliografía
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CONCLUSIONES
- A pesar de que la inmensa mayoría de los participantes afirma conocer guías o protocolos aplicables para la prevención del riesgo cardiovascular en diabéticos, los datos reportados sobre el control lipídico en estos pacientes son claramente mejorables y están muy lejos de acercarse a las recomendaciones de las guías terapéuticas.
- Una proporción importante de los pacientes diabéticos presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto, lo que obliga a perseguir valores adecuados de c-LDL (< 70 mg/dl y < 55 mg/dl, respectivamente).
- Pitavastatina es la estatina de primera elección en el paciente diabético con riesgo cardiovascular alto o muy alto, y en el paciente prediabético, por la ausencia de efecto diabetogénico y la baja probabilidad de interacciones farmacológicas.
- El adecuado control de la HbA1c debe acompañar al objetivo del control lipídico.
- Para mejorar el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos son importantes la elaboración de protocolos consensuados entre profesionales hospitalarios y extrahospitalarios, la elección adecuada del tratamiento hipolipemiante, así como una adecuada formación de los profesionales e información de los pacientes.
- Las Apps y las páginas de Internet pueden ser herramientas eficaces para ayudar a controlar el riesgo cardiovascular, pero su utilidad está condicionada, en gran medida, por el perfil concreto del paciente y del profesional, hecho que refleja de forma clara las diferencias generacionales en cuanto a la aproximación y uso de las nuevas tecnologías.