Personas con una o múltiples enfermedades crónicas

Alberto Ruiz Cantero. Consultor y ex coordinador del Grupo de Trabajo Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga). En la actualidad, la condición crónica más frecuente es la pluripatología. Integran este grupo las personas que cumplen criterios de alguna de las siguientes situaciones: pacientes pluripatológicos, enfermedad crónica avanzada y persona con enfermedad crónica de alto riesgo.  En diferentes estudios realizados en el ámbito estatal y autonómico, la prevalencia estimada de pacientes pluripatológicos en la población general es del 1,38 por ciento  y  del 5 por ciento en personas mayores de 65 años de edad. En los servicios de Medicina Interna, y en función de las características de cada uno de ellos, se estima entre el 38 al 60 por ciento de los pacientes hospitalizados. En los últimos años existe un aumento notable de su prevalencia en las unidades de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, debido, principalmente, a las fracturas de cadera en personas mayores, y en las unidades de Urología, por la patología prostática. En distintos estudios, por ejemplo el PROFUND, el perfil del paciente pluripatológico hospitalizado es una persona de 78 años,  con una media de 2,4 categorías clínicas (el 69 por ciento con dos categorías y el 31 por ciento con = 3 categorías), predominando las cardiovasculares, respiratorias, neurológicas y renales; polimedicados, con una media de ocho fármacos; con dependencia funcional incrementada al alta hospitalaria y al año (descenso del I. de Barthel entre 11-20 puntos) y mayor mortalidad respecto a los no pluripatológicos, tanto al año como a los cuatro años de seguimiento. Pacientes pluripatológicos Pacientes que presentan enfermedades crónicas definidas en dos o más de un conjunto de categorías clínicas determinado (Tabla 1). Índice PROFUND Estratificación del riesgo de muerte de pacientes pluripatológicos en los siguientes 12 meses (Tabla 2). Mortalidad a los 12 meses:

• 0-2 puntos: 12,1-14,6 por ciento
• 3-6 puntos: 21,5-31,5 por ciento
• 7-10 puntos: 45-50 por ciento
• 11 o más puntos: 61,3-68 por ciento

Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas Pertenecen a este grupo los pacientes que presenten al menos una de las siguientes enfermedades, excluyendo las enfermedades neoplásicas: a) Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase III de la NYHA. b) Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III MRC; SatO2 < 90  por ciento; O2 domiciliario. c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF (FG < 30 ml/m). d) Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh > 7. e) Enfermedades neurológicas crónicas: Pfeiffer = 7 errores; MEC = 18; IB < 60. Índice PALIAR Estratificación del riesgo de muerte de pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios avanzados en los siguientes seis meses (Tabla 3). Mortalidad a los seis meses:

• 0-2 puntos: 21-21,5  por ciento
• 3-6 puntos: 30,5-32  por ciento
• 7-10 puntos: 43-46  por ciento
• 11 o más puntos: 61-62  por ciento

Pacientes con enfermedad crónica o de alto riesgo Pacientes con enfermedad crónica que por sus características sociosanitarias requieren cuidados profesionales (gestión de casos). Paciente Crónico Complejo La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad, lo define como aquel con mayor complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales. Asimismo, se ha definido como el paciente crónico con una situación clínica de difícil gestión. Y también, como aquel que presenta varias enfermedades concurrentes, limitantes y progresivas, con fallo de órgano, sobreutilización de servicios de salud, polifarmacia, deterioro funcional y mala situación sociofamiliar. En cualquier caso, haría referencia a cualquiera de los casos anteriores con el agregado de requerimientos sociales. Pluripatología Definida, como en el caso anterior, como la condición de coexistencia de dos o más enfermedades crónicas en una misma persona. La debilidad de dicha definición es que alguna persona que use lentes correctoras y también dislipemia, por ejemplo, ambas enfermedades crónicas, se consideraría como tal. En la práctica clínica no nos referimos a dichas personas como pacientes pluripatológicos, nos referimos a personas con enfermedades crónicas, generalmente dos o más de ellas que condicionen labilidad clínica. Multimorbidity Podríamos considerar multimorbidity como el término en lengua inglesa equivalente a pluripatología o multimorbilidad. La definición de la misma es diferente según la fuente. En los años 2008 y 2016, la Organización Mundial de la Salud la define como la presencia de dos o más condiciones crónicas en una misma persona. La publicación The European General Practice Research Network, en 2015, define la multimorbilidad como “cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica), o con un factor biopsicosocial (asociado o no), o con un factor de riesgo”. La guía de NICE Multimorbidity: clinical assesment and management, de septiembre de 2016, la define como la presencia de dos o más condiciones físicas de salud a largo plazo o una enfermedad mental y otra física, como por ejemplo la presencia de diabetes y esquizofrenia. Puede incluir también síntomas complejos tales como la fragilidad o el dolor crónico, deficiencias sensoriales como la vista o la pérdida de audición. La multimorbilidad es una consecuencia de la transición epidemiológica y demográfica. A diferencia de la comorbilidad, actualmente no tiene una definición de consenso, por lo que es difícil evaluar su carga epidemiológica y socioeconómica, organizar los servicios de salud de manera racional y determinar las habilidades necesarias para la autosuficiencia del paciente. Se designa por una variedad de términos, aunque ninguno de ellos es MeSH. No existe una sola medida de multimorbilidad, ya que esta entidad generalmente se estudia por su impacto funcional o económico, más que por sus causas. La prevalencia varía considerablemente, según la medida utilizada y la población estudiada. Múltiples condiciones crónicas Son definidas por The National Quality Forum como dos o más condiciones crónicas que colectivamente tienen un efecto adverso en el estado de salud, en la función, o en la calidad de vida y que requieren gestión compleja de atención sanitaria, de toma de decisiones o de coordinación. Plan de Asistencia Compartida (PAC) La reorganización de la atención debe centrarse en las necesidades del paciente, potenciando la coordinación entre niveles y la integralidad, para facilitar la creación de un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales. Es fundamental en la gestión de los pacientes la activación, desde Atención Primaria o desde el hospital,  del Plan de Asistencia Compartida, con la intención de garantizar la continuidad asistencial y la atención compartida de estos pacientes en todos los ámbitos asistenciales. Plan de gestión individualizado Acordar con los pacientes:

• Inicio, detención o cambio de los medicamentos y tratamientos no farmacológicos.
• Priorizar las citas en consultas.
• Anticiparse a cambios de salud y bienestar.
• Responsabilizarse y asegurar la coordinación con otros profesionales o servicios de salud.
• Otras áreas que las personas consideran importantes para ellas mismas.
• Concertar un seguimiento y revisión de las decisiones tomadas.

Proyectos de investigación En el marco del Grupo de Trabajo Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada, venimos desarrollando en la actualidad dos estudios: Estudio ATLAN_TIC: Ensayo clínico randomizado multicéntrico de un plan de atención clínica integral compartida con o sin telemonitorización de bioconstantes a pacientes con enfermedades crónicas en estadios avanzados. Estudio DESPRESCRIPCIÓN: Ensayo clínico de implementación de una herramienta para la desprescripción de medicamentos en pacientes pluripatológicos polimedicados. Se entiende por desprescripción aquella situación clínica concreta que ofrezca una oportunidad de retirarada de fármacos en una indicación específica. Estas situaciones suelen corresponderse con aquellas en las que, a) el riesgo de los efectos adversos del fármaco pueda superar beneficio clínico; b) el tiempo hasta alcanzar el beneficio sea mayor que el pronóstico de vida del paciente; c) porque, debido al tiempo de tratamiento y el pronóstico de vida, el beneficio clínico que puede aportar es mínimo o carece de importancia; y d) preferencias y estilos de vida del paciente. Con anterioridad, hemos desarrollado en dicho ámbito los estudios PROFUND, PALIAR, IMPACTO, PROTEO o HIPONAT. Próximamente, iniciaremos otros nuevos relacionados con la tipificación del paciente crónico complejo y desnutrición asociada a la enfermedad y pluripatología. Desafíos/retos Entre otros, cabe señalar los siguientes:

• Consensuar internacionalmente los conceptos de pluripatología/multimorbidity, e incluirlos como términos MeSH y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
• Elaborar Guías de Práctica Clínica en pacientes pluripatológicos.
• Impulsar una ley de integración sociosanitaria.
• Invertir en medidas de promoción de salud que eviten los factores de riesgo y por ende el desencadenamiento de enfermedades crónicas, actuando sobre los estilos y entorno de vida y por tanto abordando los determinantes sociales y la desigualdad en salud.
• Reducir la polifarmacia y, como consecuencia, las interacciones medicamentosas desconocidas

                  Referencias bibliográficas

1. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2002. ISBN 84-8486-034-5.
2. Atención a pacientes pluripatológicos. 2ª ed. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2007. ISBN 978-84-690-6500-6.
3. Ruiz Cantero A., Barón Franco B., Domingo Rico C., Sánchez Mollá M., Salazar de la Guerra, R., Gómez Narváez Y.  Proceso Asistencial de Pacientes con Enfermedades Crónicas Complejas y Pluripatológicos. SEMI, semFYC, FAECAP. https://www.fesemi.org/publicaciones/semi/guias/proceso-asistencial-de-pacientes-con-enfermedades-cronicas-complejas-y.
4. La pluripatología, un fenómeno emergente y un reto para los sistemas sanitarios. P Román, A Ruiz-Cantero. Revista Clínica Española 2017. 217 (4), 229-237.
5. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B, Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, Ramos-Cantos C, Alemán A, Fernández-Moyano A. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med 2011; 22:311-317.
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