Conceptos de medicación anticolinérgica y carga anticolinérgica
Se ha demostrado en los últimos años una asociación causal entre el uso de fármacos anticolinérgicos (AC) y el riesgo de deterioro de la función física y cognitiva, el incremento de caídas e incluso la mortalidad. Los fármacos con actividad AC se usan en una gran variedad de situaciones clínicas comunes como alergias, depresión, trastornos psicóticos, incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, EPOC, enfermedad de Parkinson o náuseas y vómitos. Pero no siempre se tienen presentes sus efectos.
La acetilcolina es uno de los principales neurotransmisores del organismo y está ampliamente distribuida en el sistema nervioso central, periférico y autónomo, de ahí la gran cantidad de acciones que ejerce en todo el organismo. A nivel cerebral su actividad es fundamental para las funciones cognitivas, transmisión de la información visual, memoria, conciencia, e incluso percepción del dolor.
Los fármacos con acción AC son aquellos que se unen de forma competitiva al receptor de acetilcolina, bloqueando su acción y produciendo, dada la extensión de receptores muscarínicos existentes, una gran variedad de efectos según el sistema y órgano afectado.
La medida de la actividad anticolinérgica en suero es el patrón de oro en la determinación del efecto anticolinérgico, pero la susceptibilidad a una considerable variabilidad en su determinación hace que su utilidad real sea cuestionable. Por otro lado, tenemos el concepto de
carga anticolinérgica, definida como el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con capacidad de desarrollar efectos adversos AC, principalmente antimuscarínicos
1. Estos efectos son acumulativos, dosis-dependientes y variables.
La prevalencia de uso de estos medicamentos es elevada en personas de edad avanzada y más aún en el contexto de pluricormobilidad, politerapia e institucionalización.
Efectos derivados de la actividad anticolinérgica
Los medicamentos AC pueden producir numerosos efectos adversos, tanto a nivel periférico como central. Los periféricos están relacionados con la disminución de la secreción glandular y de la contracción muscular, siendo los más frecuentes la sequedad ocular y de boca, visión borrosa, estreñimiento, nauseas, vómitos, taquicardia, prolongación del espacio QT y retención urinaria. A nivel central y de forma aguda pueden aparecer mareo, sedación, confusión y delirio; pero a largo plazo se asocian pérdida de memoria, deterioro cognitivo e incluso demencia.
Los profesionales clínicos suelen tener mayor conciencia y asimilación de los síntomas periféricos que de los centrales, en los que muchas veces no se piensa. Menos aún en el caso de fármacos cuya actividad anticolinérgica no está relacionada con su indicación o acción terapéutica principal (por ejemplo, antialérgicos o antidepresivos). Por todo ello, resulta trascendental, más aún en pacientes de edad avanzada, que ante cualquier nuevo síntoma los medicamentos entren a formar parte del ejercicio de un apropiado diagnóstico diferencial, poniendo especial énfasis en caso de que las manifestaciones sean de tipo neurológico.
Riesgos asociados a los medicamentos con acción anticolinérgica
Los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar eventos negativos relacionados con el uso de estos fármacos. Esto es debido a las ya conocidas características farmacocinéticas y farmacodinámicas que favorecen, de forma general, la acumulación de medicamentos y una mayor sensibilidad a los efectos de casi todos ellos. A esto se suma que el envejecimiento se acompaña además de una neurotransmisión colinérgica basal más reducida, lo que predispone a que el bloqueo anticolinérgico se pueda producir con dosis menores de estos medicamentos.
Se citan a continuación algunos de los efectos perjudiciales que se han venido asociando al uso crónico de fármacos AC y que son motivo de especial preocupación:
-
Deterioro cognitivo y demencia. Parece claro que el uso continuado de estos fármacos se asocia a un mayor riesgo de demencia en los mayores
2,3; sin embargo, la evidencia no es tan elevada cuando se trata de la exposición en caso de adultos cognitivamente normales
4. Según estudios recientes, en personas relativamente sanas de mediana edad y mayores (40-71 años) la carga AC se asocia modestamente con una peor cognición, pero de momento hay poca evidencia de una asociación clara con cambios en la estructura cerebral
5. Existe plausibilidad biológica, puesto que la acetilcolina sigue siendo el principal neurotransmisor asociado a la demencia y la mayor parte de tratamientos actuales se basan en aumentar su disponibilidad en el cerebro. En cualquier caso, esta reducción de la capacidad cognitiva se correlaciona con la carga anticolinérgica que recibe cada paciente, el grado de paso del medicamento al sistema nervioso central y el subtipo de receptor muscarínico que es bloqueado.
-
Deterioro de la funcionalidad física y de la movilidad. También ha venido demostrándose que el uso de fármacos con actividad AC se asocia de forma independiente con deterioro funcional, además de cognitivo, en los pacientes de edad avanzada
6. Y existen revisiones sistemáticas y metaanálisis que confirman la asociación del uso de estos medicamentos con un empeoramiento de la movilidad (valorada con medidas de resultado como las escalas de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, la velocidad de la marcha o la fuerza de agarre)
7.
-
Aumento del riesgo de caídas. También una carga anticolinérgica acumulada se puede comportar como predictora del riesgo de caídas en los mayores
8,9. De hecho, los antimuscarínicos se incluyen entre los fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas
10.
-
Otros riesgos: Empeoramiento de la función cardiovascular, referido incluso a eventos agudos
11, y
Mortalidad12.
A la hora de analizar todos estos resultados es imprescindible valorar la calidad de los estudios, el período de seguimiento, la herramienta de evaluación del riesgo anticolinérgico utilizada, la edad y funcionalidad de los participantes y el ámbito del estudio. Actualmente existe acuerdo en que se necesitan más investigaciones de alta calidad en las que se utilicen medidas estandarizadas para confirmar todas estas relaciones.
Los profesionales de la salud son cada vez más conscientes de estos efectos perjudiciales, existiendo un impulso internacional para minimizar o hacer más racional el uso de medicación AC en las personas mayores. De hecho, estos fármacos se incluyen dentro de las denominadas
prescripciones potencialmente inapropiadas. Centrándonos en la herramienta más conocida en nuestro entorno, los criterios STOPP/START (
Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), recientemente actualizados (versión 3), comprobamos que hay contemplados más de una decena de criterios que contienen advertencias sobre este tipo de prescripciones
10,13 (
Tabla 1).
Medicamentos implicados
Existen decenas de medicamentos con actividad AC, algunos de los cuales pueden adquirirse sin receta médica (por ej., doxilamina para el insomnio). De forma global, podríamos distinguir entre los fármacos que se indican precisamente por su acción AC para tratar cuadros clínicos como la incontinencia urinaria, los espasmos digestivos, la enfermedad de Parkinson o la EPOC (antiespasmódicos urinarios, espasmolíticos digestivos, antiparkinsonianos y anticolinérgicos inhalados) y, por otro lado, fármacos cuya acción AC es un efecto secundario no buscado para su acción terapéutica principal (antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antipsicóticos, analgésicos opioides y antihistamínicos H1 de 1ª generación).
No todos estos medicamentos tienen el mismo potencial o actividad AC y, por lo tanto, no implican los mismos riesgos. Es importante tener esto en cuenta de cara a plantear posibles alternativas a la hora de seleccionar algunos tratamientos.
¿Cómo se evalúa el riesgo anticolinérgico? Escalas y otros recursos
Valorar la carga AC resulta esencial, sobre todo en los pacientes más vulnerables a sus efectos, como son las personas de edad avanzada, en situación de polifarmacia, con fragilidad, o con cierto deterioro cognitivo. Para ello, se han desarrollado diferentes escalas que consisten en listados de medicamentos que son clasificados en función de su potencial anticolinérgico. Hay unas 10 escalas validadas, las más usadas son la ARS (
Anticholinergic Risk Scale), ADS (
Anticholinergic Drug Scale), ACB (
Anticholinergic Cognitive Burden Scale), DBI (
Drug Burden Index) y ABC (
Anticholinergic Burden Classification). Pero no hay ninguna que sea considerada
gold standard, ni de referencia en la práctica clínica. Varían mucho entre ellas, tanto en el nº. de fármacos que incluyen (desde los 27 que contempla la ABC a los 117 y 128 que incluyen ABC y DBI, respectivamente), como también en los principios activos que contemplan, en la ponderación de carga que se les atribuye o en si valoran o no la dosis pautada. Sería ideal establecer una escala estandarizada de consenso que incluya el desarrollo de un adecuado marco de evaluación de riesgos
14. Debe recordarse que aunque existen fármacos con alta potencia AC, la toma simultánea de varios medicamentos con esta actividad procura un mayor riesgo. Como también es adecuado tomar en consideración el tiempo y las dosis de exposición acumulada.
Disponemos actualmente de algunos recursos de ayuda de carácter práctico. Uno de ellos, desarrollado por el grupo ChronicPharma del Instituto de Biomedicina de Sevilla, es una aplicación que permite el cálculo simultáneo de 9 escalas anticolinérgicas y del DBI. Esta calculadora,
https://www.anticholinergicscales.es/, es gratuita y de libre acceso previo registro, pudiéndose utilizar en formato web y app.
Otro recurso de interés es la Escala AEC (
Anticholinergic Effect on Cognition) que tiene en cuenta el efecto AC de un fármaco, el alcance de este efecto, si es capaz de penetrar en el cerebro y si existen evidencias de deterioro cognitivo que respalden la puntuación otorgada. Por lo tanto, permite al médico identificar fácilmente qué medicamentos pueden afectar la cognición y el tamaño del efecto en comparación con otros agentes. Podemos acceder a la Escala AEC a través de la app Medichec, disponible en
https://www.medichec.com/.
¿Cómo minimizar la carga anticolinérgica a la hora de prescribir?
La primera recomendación es la de
revisar periódicamente el régimen terapéutico en los mayores, y ante la prescripción de fármacos con actividad AC valorar cuidadosamente los siguientes aspectos:
- La
necesidad de su indicación (a veces se trata de síntomas que responden a medidas no farmacológicas) y el
valor terapéutico demostrado (dudoso, por ej., en el caso de algunos antiespasmódicos).
- Realizar una revisión de la
carga anticolinérgica global que tiene el paciente, incluyendo medicamentos no sujetos a receta (para el insomnio, por ej.). Si hubiera que reducirla puede plantearse el valorar otras alternativas, reducir las dosis o bien deprescribir, según el caso. En este último supuesto, es recomendable hacerlo de forma gradual.
- Ante la necesidad de prescribir un medicamento AC,
evitar los de alta potencia y considerar
alternativas de menor carga (
Tabla 2). No obstante, con respecto a ciertos grupos como los fármacos para tratar el párkinson, los antipsicóticos y antidepresivos, no siempre es posible cambiar. En estos casos, si un paciente se ha mantenido estable durante años y lo tolera bien, puede que no sea apropiado cambiar a un fármaco alternativo simplemente basándonos en su actividad anticolinérgica. Hay otros muchos factores que deberían influir en esta decisión (incluida la opinión de paciente y cuidadores)
15.
- Valorar también la posible
interacción con los inhibidores de la acetilcolinesterasa empleados en la demencia, porque su uso concomitante puede reducir la eficacia clínica de estos últimos.
Conclusiones
- Debe tomarse mayor conciencia de los efectos derivados de los medicamentos AC e incluirlos como posibilidad en el ejercicio clínico del diagnóstico diferencial de cualquier nuevo síntoma en el anciano, sobre todo en los casos de mareo, sedación, confusión y delirio.
- Es importante valorar la carga anticolinérgica de los regímenes terapéuticos de los pacientes mayores, principalmente a los de edad más avanzada y en aquellos que ya tienen peor valoración funcional y cognitiva. Para ello debemos conocer las herramientas y recursos disponibles, con el objetivo de identificar los fármacos de alto riesgo y poder seleccionar alternativas más seguras.
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